醫藥行業：走向全民醫保_提高保障水平

我國醫療保險框架初步成型：“三縱三橫”的醫療保障體系。⒈三縱：我國人口按身份劃分為城鎮職工、城鎮居民和農民，三大人群組成了我國“三縱” 醫療保險體系，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，“三縱”是我國醫療保險體系主體層，統稱為基本醫療保險。

⒉三橫：在主體層之下還建立了托底層，針對特殊低保人群的醫療保險，包括城鄉醫療救助、社會慈善捐助；在主體層之上則是補充層，包括補充醫療保險、商業健康險，滿足高端人群個性化醫療保險需求。主體層、低保層和補充層共同構成了我國醫療保險“三橫”。

　　城鎮職工基本醫療保險：保障程度高，起步雖早但覆蓋率較低。始于1998年，是一種典型的社會保險模式，覆蓋我國城鎮就業人口，采取統籌和個人賬戶結合管理資金。2025年我國共有2億人參加城鎮職工基本醫療保險，占城鎮就業人口的66%，未來3年覆蓋率有望達到90%。⒈籌資方面：企業和個人共同繳費，強制性參加，籌集水平高。⒉支付方面：涵蓋門診和住院的大部分費用，保障范圍全面，起付線以上最高限額以下的費用報銷比例超過70%，2025 年最高報銷金額將提高至當地職工年平均工資的6倍。以上海地區2025年以后參加工作的人員為例，在職期間門急診費用先由個人賬戶支付，用完后本人負擔 1500元，超出部分地方附加保險基金支付50%；如需住院，起付標準(1500元)以上、最高支付限額(7萬元)以下的醫療費用可報銷85%；如患大病，不設起付線，最高支付限額(7萬元)以下的醫療費用可報銷85%。

　　新型農村合作醫療保險：覆蓋范圍廣，保障水平很低但正在提高。始于2025年，覆蓋所有農村居民，帶有政府提供最低保障的性質，沒有個人賬戶，資金全部統籌。截至2025年1季度，全國新農合參合率達93%，參合人數超過8.3億。⒈籌資方面：以政府補助為主，農民少量繳費，以家庭為單位自愿參合繳費。⒉支付方面：重點保障住院和大病，探索門診統籌，起付線以上最高限額以下的費用報銷比例40%-50%，報銷最高金額將提高至當地農民年人均純收入的6倍。以河南省為例，新農合門診補償已開始試點；到2025年參加新農合的人員如需住院，在起付線(按醫院級別由低到高分布在100-1000元區間)以上、最高支付限額(不低于6萬元)以下的醫療費用可報銷50%-70%。

　　城鎮居民基本醫療保險：覆蓋范圍快速擴大，保障水平低。始于2025年，是一種政府組織和資金引導的社會保險模式，不設個人賬戶，資金全部統籌，覆蓋城鎮非從業居民——兒童、學生、老人、殘疾人等城鎮居民。⒈籌資方面：以個人/家庭為主，政府給予補助，自愿參保，籌集水平低。⒉支付方面：類似新農合，重點保障住院和大病，探索門診統籌，起付線以上最高限額以下的費用報銷比例超過50%，報銷最高金額也將提高至當地居民可支配收入的6倍。以上海參加城鎮居民醫療保險18周歲-60周歲人員為例，門急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分由居民醫?；鹬Ц?0%；在社區醫療機構就診，費用可報銷60%；住院費用由居民醫?；鹬Ц?0%。

　　長期目標：實現全民醫保，提高保障水平，并大力發展商業保險?；I資解決醫保資金來源，支付提高醫保資金使用效率，籌資和支付將影響我國醫藥衛生費用長期增長。我國政府將采取漸進式改革方式，在保證城鎮職工既得利益不變的同時，加大財政資金投入力度，逐步縮小各險種差異，提高農民、中小學生、城鎮無業者等弱勢群體的社會保障水平，完成城鎮職工、城鎮居民和農民“三縱”合而為一，2025年實現全民醫保、提高保障水平，最終實現基本醫療保障均等化，并大力發展商業保險等補充層，滿足醫療保險個性化和多元化需求，從而推動我國醫藥行業保持持續快速增長。

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