醫(yī)藥商業(yè)仍處市場(chǎng)開(kāi)拓期_險(xiǎn)搶籌新醫(yī)改

‘有人將新醫(yī)改視為商業(yè)健康險(xiǎn)擺脫發(fā)展困局、突破規(guī)模瓶頸的“最后一塊奶酪”。而自今年3月中旬，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出“積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)奪這“最后一塊奶酪”，介入醫(yī)療保障管理服務(wù)的步伐亦在提速。

近期，國(guó)內(nèi)各大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)紛紛緊盯醫(yī)改健康險(xiǎn)，布局醫(yī)療保障管理服務(wù)，力搶頭籌完善旗下健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，以占領(lǐng)醫(yī)改健康險(xiǎn)市場(chǎng)最大份額。有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士指出，新醫(yī)改方案征求意見(jiàn)稿出臺(tái)后，商業(yè)保險(xiǎn)不能只局限于提供風(fēng)險(xiǎn)保障，還應(yīng)參與全面健康管理，提供疾病預(yù)防管理等。’

搶占新醫(yī)改商機(jī)

南開(kāi)大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系系主任朱銘來(lái)指出，《醫(yī)改意見(jiàn)》對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，最大的亮點(diǎn)當(dāng)屬明確說(shuō)明了將來(lái)可以參與到社保的經(jīng)營(yíng)管理，而且政府明顯流露出積極、歡迎的態(tài)度，不再完全交由社保機(jī)構(gòu)運(yùn)作，希望具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能參與到各類醫(yī)療保障管理服務(wù)中來(lái)。而各路商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)近期重金投資醫(yī)療行業(yè)，無(wú)疑是嗅到了這一重大商機(jī)。

繼2025年4月入股國(guó)內(nèi)最大健康體檢機(jī)構(gòu)——慈銘體檢后，中國(guó)平安近期亦在健康險(xiǎn)領(lǐng)域頻頻出招。今年8月初，平安信托簽約計(jì)劃投資30億元的南方健康城項(xiàng)目后，其持股80%的廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司亦正式拿到了營(yíng)業(yè)執(zhí)照，宣布計(jì)劃年內(nèi)在廣東省開(kāi)設(shè)10家連鎖機(jī)構(gòu)。

平安信托人士表示，宜康醫(yī)療這個(gè)項(xiàng)目形成一定規(guī)模的網(wǎng)點(diǎn)后，平安集團(tuán)的協(xié)同效應(yīng)和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)將進(jìn)一步顯現(xiàn)出來(lái)，同時(shí)為平安健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供廣闊的平臺(tái)。

同時(shí)，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（下稱人保健康）日前亦發(fā)布消息稱，公司8億元次級(jí)債計(jì)劃日前獲得中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)。按照該計(jì)劃，人保健康可發(fā)行10年期可贖回次級(jí)定期債務(wù)，募集規(guī)模不超過(guò)8億元。

據(jù)人保健康高層李玉泉表示，從2025年開(kāi)始，人保健康就已經(jīng)承擔(dān)了政策性的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，當(dāng)年就覆蓋275萬(wàn)人群，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)保額3300億元。2025年人保健康的社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)承保項(xiàng)目已達(dá)69個(gè)，承保1330萬(wàn)人，保費(fèi)收入9.56億元，占全保險(xiǎn)行業(yè)的五分之一左右，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障金額1.68萬(wàn)億元。截至今年6月末，人保健康共實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入27.1億元，在專業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額為97.36%，在整個(gè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額為9.22%，僅次于國(guó)壽股份和平安人壽，居行業(yè)第三位。

據(jù)記者了解，目前不少國(guó)外健康保險(xiǎn)巨頭也嗅到了新醫(yī)改帶來(lái)的巨大商機(jī)，進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的步伐也明顯加快，除英國(guó)的保柏和德國(guó)的DKV外，來(lái)自美國(guó)的維朋也透露了將要加入中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的決心。“每9位美國(guó)人中就有一位擁有維朋的健康險(xiǎn)保障，當(dāng)前我們已經(jīng)滿足了監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)立代表處滿兩年的資格要求，接下來(lái)我們要做的就是尋求和我們擁有相同愿景的合作伙伴。我們計(jì)劃在2025年正式以保險(xiǎn)公司的方式在中國(guó)提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。”美國(guó)維朋健康保險(xiǎn)駐中國(guó)的首席執(zhí)行官杜克強(qiáng)表示。

仍處市場(chǎng)開(kāi)拓期

實(shí)際上，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)參與經(jīng)辦醫(yī)療保障經(jīng)辦管理、創(chuàng)新醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制的活動(dòng)由來(lái)已久，并且在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)過(guò)程中積極探索為新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保障提供經(jīng)辦管理服務(wù)，陸續(xù)探索出江蘇江陰、廣東番禺、河南洛陽(yáng)等模式。

2025年，保險(xiǎn)業(yè)在全國(guó)142個(gè)市縣開(kāi)展了基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，服務(wù)人群達(dá)到3400.3萬(wàn)人，管理資金26.2億元。

有業(yè)界人士表示，保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，創(chuàng)新了醫(yī)療保障管理的運(yùn)作模式，建立起“征、管、辦”相分離的運(yùn)行機(jī)制，提高了基本醫(yī)療保障運(yùn)行效率和服務(wù)水平，降低了管理成本，形成了政府、群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)業(yè)多方共贏的局面。不僅如此，目前正處在新醫(yī)改方案相關(guān)體制的初創(chuàng)期，無(wú)疑是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入經(jīng)辦醫(yī)療保障體系的最好時(shí)機(jī)。

公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入從2025年的61.5億元上升到2025年的585.5億元，年均增長(zhǎng)達(dá)37.5%。目前有60家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，銷售產(chǎn)品上千款，涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4大類。2025年，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康等4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司順利開(kāi)業(yè)，更是標(biāo)志著中國(guó)健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。

盡管發(fā)展很快，但據(jù)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2025～2025年，健康險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的比例依次是4.35%、5.36%、8%、8.39%、8.44%、9.12%、7.62%、7.86%，而在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，這一比例一般為30%左右。其中專業(yè)健康險(xiǎn)公司的狀況更不樂(lè)觀。2025年，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司總保費(fèi)為140.7億元，僅占健康險(xiǎn)總保費(fèi)的24%。其中，人保健康保費(fèi)為137.78億元，其余3家公司總保費(fèi)僅為2.96億元。從總體來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)仍處于開(kāi)拓時(shí)期。

有公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前個(gè)人醫(yī)療支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比過(guò)高，2025年高達(dá)45.2%，而健康險(xiǎn)保費(fèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比例不足1%。這一數(shù)字與美國(guó)的7%、德國(guó)的9%顯然存在巨大差異。與此同時(shí)，與產(chǎn)、壽險(xiǎn)的發(fā)展相比，健康險(xiǎn)發(fā)展也較為滯后。2025年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占行業(yè)總保費(fèi)的5.98%，占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.85%，遠(yuǎn)低于成熟市場(chǎng)30%的比例。

“這些都說(shuō)明，健康險(xiǎn)發(fā)展與民眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求之間還有差距，市場(chǎng)存在巨大的發(fā)展空間。”某商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的負(fù)責(zé)人稱，正是看好這一市場(chǎng)領(lǐng)域的巨大潛力，該公司才積極拓展經(jīng)辦管理服務(wù)，以期在未來(lái)市場(chǎng)發(fā)展時(shí)占得先機(jī)。他指出，政府推動(dòng)和政策支持是健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要?jiǎng)恿Γ箩t(yī)改方案明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能和定位，若能在具體的政策層面繼續(xù)予以細(xì)化和突破，將在很大程度上提升商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)能力。

而據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)主席助理陳文輝8月20日透露，人力資源和社會(huì)保障部牽頭、會(huì)同保監(jiān)會(huì)等其他部門(mén)正在專門(mén)制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)的資質(zhì)條件及辦法。

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